Pendant la pandémie de COVID-19, les urologues qui s’occupent de patients atteints d’un cancer de la prostate (CPa) ont dû mettre en balance les avantages des soins de routine et les risques potentiels de propagation virale. Jean Pierre Giolitto reprend ces conseils et directives sur Unibionor :
Dans l’ouvrage Prostate Cancer and Prostatic Diseases, le docteur Tunkut Doganca, de l’hôpital Acibadem Taksim d’Istanbul, en Turquie, et ses collègues ont compilé et discuté des directives actuelles visant à prévenir la propagation de la COVID-19 chez les patients atteints de PCa et leur équipe soignante. Toutes les visites non urgentes en clinique doivent être reportées en faveur de la communication par télémédecine, à moins que le patient ne souffre de symptômes actifs, n’ait besoin de soins de plaies ou ne se présente avec un CPa avancé récemment diagnostiqué, ont-ils déclaré. Les patients atteints de la grippe cN1 ou d’un cancer du poumon métastatique récemment diagnostiqués peuvent toutefois avoir besoin d’une visite en personne. Voici un bref aperçu de leur discussion sur les soins prioritaires.
Biopsie de la prostate
L’Association américaine d’urologie (AUA) recommande une approche de la biopsie basée sur le risque pendant la pandémie, ont souligné les examinateurs. Pour les hommes ayant un taux d’APS supérieur à 20 ng/mL, un temps de doublement de l’APS inférieur à 6 mois et un toucher rectal (DRE) suggérant une maladie de la T3, l’AUA suggère un délai de biopsie allant jusqu’à 3 mois et une approche transpérinéale pour éviter l’exposition fécale. La biopsie peut être retardée de 3 à 6 mois dans d’autres cas. Si l’ERD suggère une maladie localement avancée ou si le patient est symptomatique, il faut alors pratiquer une biopsie dans les 6 semaines.
Pour les patients présentant des symptômes de métastases, l’Association européenne d’urologie (EAU) recommande l’imagerie pour la stadification dans les 6 semaines. Si les métastases sont confirmées, il faut reporter la biopsie et commencer un traitement de privation d’androgènes (TDA).
Traitement du cancer de la prostate
Les patients présentant un risque très faible, faible ou intermédiaire favorable peuvent raisonnablement reporter de 6 à 12 mois, selon les examinateurs, la poursuite de la stadification, la surveillance active, les tests de confirmation, le suivi et le traitement.
Pour les hommes présentant une PCa à risque intermédiaire défavorable, l’intervention chirurgicale peut être retardée de 6 à 12 mois sans l’utilisation d’une SA néoadjuvante. En ce qui concerne la radiothérapie, la SA néoadjuvante peut être utilisée (jusqu’à 6 mois, par UEA) avec une radiothérapie externe (EBRT) de préférence hypofractionnée et sans marqueur de référence ni insertion d’un espaceur rectal. La curiethérapie doit également être évitée pour prévenir l’infection. La radiothérapie pelvienne prophylactique complète doit généralement être évitée pendant la pandémie.
Les patients présentant un PCa à haut ou très haut risque peuvent subir d’autres stades, mais les conseils varient sur ce point. L’intervention chirurgicale peut être retardée de 3 à 6 mois (sans SA néoadjuvante). Une radiothérapie avec une SA néoadjuvante peut être utilisée à la place, comme indiqué ci-dessus.
Les hommes atteints de la maladie cN1 doivent être traités dans les 6 semaines. La SA plus l’EBRT pourraient être la meilleure option pendant la pandémie, ont écrit les examinateurs. Les patients présentant un faible volume de PCa métastatique peuvent également envisager une SA avec une RTE différée.
Les hommes présentant un PCa métastatique hormono-sensible peuvent être traités par une thérapie ciblée sur l’axe des récepteurs androgènes. Les médecins doivent utiliser les calendriers de fréquence de cycle les plus longs possibles de l’agoniste de la LHRH afin de limiter les visites de soins en personne. La chimiothérapie, les médicaments immunosuppresseurs et les stéroïdes doivent être évités en raison de leurs effets sur le système immunitaire.
Les patients présentant un PCa résistant à la castration métastatique doivent également éviter la chimiothérapie au profit d’une thérapie ciblée sur l’axe des récepteurs androgènes lorsqu’elle n’a pas été utilisée auparavant, et sauter les médicaments immunosuppresseurs et les stéroïdes. Les métastases osseuses seules doivent être traitées au radium-223. Les médecins doivent éviter d’utiliser des agents pour prévenir les événements liés au squelette qui nécessitent des visites à l’hôpital.
Recommandations pour la planification des interventions chirurgicales
Selon les examinateurs, les interventions chirurgicales devraient être reportées autant que possible pendant la pandémie. Tous les candidats devraient subir des tests préopératoires pour le COVID-19, y compris une imagerie thoracique. Les patients COVID-19-positifs ne doivent pas être opérés sauf en cas d’urgence absolue, auquel cas une salle d’opération isolée et une salle à pression négative doivent être utilisées et toutes les autres précautions prescrites par l’hôpital doivent être respectées.
L’opération des patients dont les résultats du test COVID-19 sont négatifs nécessite toujours des mesures de sécurité. La chirurgie laparoscopique et robotique comporte le risque potentiel d’aérosolisation du coronavirus SRAS-CoV-2, la cause de la COVID-19, et de déversement avec le pneumopéritoine. Pour prévenir la propagation, les unités d’électrochirurgie doivent être réglées au niveau le plus bas possible. Limiter la création de panache de cautère et le rejet incontrôlé de CO2. Maintenir la pression d’insufflation au niveau le plus bas possible.
Pour la laparoscopie assistée par robot, les auteurs conseillent d’utiliser des systèmes d’insufflation intégrés intelligents. Les dispositifs d’aspiration laparoscopique doivent être connectés à un appareil équipé d’un filtre ULPA ou HEPA. Avant l’extraction de l’échantillon, la fermeture, le retrait du trocart ou la conversion en chirurgie ouverte, il faut évacuer tout le pneumopéritoine à l’aide du système de filtration. Pour plus d’informations détaillées, les examinateurs ont suggéré de consulter les conseils de la Society of Robotic Surgery, publiés dans BJU International.
Le Dr Doganca et ses collègues ont averti que leur examen ne devait pas être perçu comme des lignes directrices rigides établies à partir de preuves de haut niveau, mais plutôt comme des perspectives raisonnables sur le rapport risque/bénéfice du traitement des PCa dans des scénarios cliniques spécifiques. Au fur et à mesure de l’évolution de la pandémie, les recommandations peuvent changer.
Sources :
Obek C, Doganca T, Argun OB, Kural AR. Gestion des patients atteints d’un cancer de la prostate pendant la pandémie de COVID-19. Cancer de la prostate Disparition de la prostate. 23:398-406. Sep;23(3):398-406. doi:10.1038/s41391-020-0258-7
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